ثبت بیمار

- اطلاعات بیمار

نام

نام خانوادگی

جنسیت
مرد زن

نام پدر

نوع کد

(کدملی)کدشناسایی

تاریخ تولد

نژاد بیمار

شهر محل تولد

استان محل تولد

پزشک تشخیص دهنده

آدرس

کدشهر

تلفن ثابت

موبایل

تلفن ضروری

نسبت خویشاوندی پدر و مادر

غریبه د عمو-پ عمو د عمه-پ دایی د دایی-پ عمه پ-د خاله دور

ابتدا در لیست زیر نام بیماری خود را جستجو کنید. در صورتی که نام بیماری در لیست وجود نداشت نام بیماری را وارد کنید.

از لیست نام بیماری را انتخاب کنید

نام بیماری در لیست نیست!

نحوه آشنایی با بنیاد

تبلیغات مجازی تلویزیون مراجعه حضوری معرفی از انجمن

لطفا کارت ملی / شناسنامه و گواهی پزشک معالج خود را بارگزاری نمایید.

اینجانب صحت اطلاعات وارد شده (نام بیماری، کد ملی، شماره تلفن و...) را تایید می نمایم و اعلام می دارم که کلیه مدارک برای بارگزاری در سیستم را اسکن نموده ام.

مدارک را اسکن نکرده ام